東京都墨田区にある「かりん在宅クリニック」では、『患者さんの「自分らしく生きる」を支えたい』を理念に、患者様の「やりたいこと」を実現しています。
クリニックが掲げる4つの特徴「患者様に合わせた医療」「24時間365日対応」「断らない医療」「経験豊富な在宅緩和ケア」について、そして終末期の患者様が自分らしく生きるための支援について、田中亮嗣院長に伺いました。

患者様の「やりたいこと」を実現したい

――かりん在宅クリニックには「患者様に合わせた医療」「24時間365日対応」「断らない医療」「経験豊富な在宅緩和ケア」という4つの特徴があるそうですね。それぞれについて教えていただきたいのですが、まずは「患者様に合わせた医療」を教えていただけますか？

医師が提案した治療を受けるか受けないか、それを決めるのは患者様です。これは在宅診療も病院も同様ですが、在宅診療では医師が見ているポイントが少し違います。
在宅では、患者様の価値観や人生観まで踏み込み、その方にとってベターな治療方針を提案できます。

今はAIがすごく進化していて、患者様の病歴や検査データを読み込ませると、AIが治療方針を判断できるほどです。ですが、患者様の声に耳を傾け、寄り添い、表情や仕草を見て本心を汲み取ることは、現時点でAIにはできません。

患者様の思いや価値観に合わせた医療を提供する。私は、ここに医師として、人として関わる意味があると思っているので、患者様の「やりたいこと」をなるべく実現できるように、治療を提案しています。

24時間365日対応する

――次に「24時間365日対応」ですが、何かあれば夜中などでも対応いただけるのでしょうか？

夜中や明け方、休みの日でも対応しています。ですが、そもそも電話する状況を作らないことが理想です。状態を安定させることはもちろんですが、今後起こり得る可能性を事前にお伝えし、患者様やご家族が変化に対してパニックにならないよう、安心して過ごしていただけるようにしています。
とはいえ、急に具合が悪くなることもありますし、何かあった際にはもちろんいつでも対応します。

すべての患者様を受け入れる

――では次の「断らない医療」についてお伺いします。なぜ断らずにすべての患者様を受け入れようと考えたのですか？

この考えは、私が医者として最初に勤務した沖縄県立中部病院で刷り込まれました。この病院は、「ここで断られたらもう他がない」という沖縄県での最後の砦だったんです。都内なら他に選択肢がある、という考え方もできますが、断られるのは単純に嫌じゃないですか（笑）。

かりん在宅クリニックは、従業員が「自分の家族を診てほしい」と思えるクリニックでありたいと思っています。私の主観ですが、診てほしいときに断るクリニックは、「従業員が家族を診てほしいクリニック」ではありません。

「断らない医療」を含めた、かりん在宅クリニックの4つの特徴や、理念である『患者さんの「自分らしく生きる」を支えたい』ができていれば、自分の親や従業員の家族を自信を持って診ることができると思っています。

ただし、訪問診療は誰でも受けられるものではありません。訪問診療の対象となるのは、身体的もしくは社会的な理由で通院ができない方、通院継続が困難な方に限られています。

緩和ケアで痛みをコントロールする

――最後に「経験豊富な在宅緩和ケア」についてお伺いします。なぜここに力を入れているのですか？

訪問診療を希望する方は、つまり家にいたいという方です。患者様の多くは高齢者で、人生の最終段階のフェーズに入っている方もいらっしゃいます。終末期が近づくと、痛みや吐き気、息苦しさ、お腹が張るなど、どこかしら不具合が出てきますが、それらの症状を上手にコントロールしてあげる治療が緩和ケアです。

家にいたいと思っていても、辛い痛みを我慢しながらでは穏やかな生活はできないですよね。当然ながら、痛いとか苦しいとかなく、なるべくそれまで通りの生活を続けたいわけです。

ですが現状として、自信をもって医療用麻薬を処方できる医師はそれほど多くありません。厚生労働省の資料（*）によると、「自信を持って行うことができる」のは、「モルヒネの持続皮下注射」で10％、「鎮静薬の持続皮下注射」で11％のみでした。
平成29年の資料なので少し古いですが、現在でもそれほど大きな違いはないと思います。

医療の麻薬は医師免許と麻薬施用者免許を持っていれば出せますが、誰かに指導を受けた経験がなければ自信をもって処方しにくく、対応できない医師も多いのです。

終末期では在宅緩和ケアがポイントになる

＜かりん在宅クリニック入り口＞

――終末期での在宅クリニック選びでは、在宅緩和ケアが重要なポイントになりそうですね。

とても重要ですね。緩和ケアが充実しているクリニックを調べるためには、「在宅緩和ケア充実診療所」という施設基準を見るといいと思います。もちろん、当クリニックも認可されています。

「在宅緩和ケア充実診療所」として認可されるためには、看取りの実績や、オピオイド系鎮痛薬による鎮痛療法を実施した実績など、複数の要件を満たす必要があります。

患者様の「自分らしく生きる」を支えたい

――かりん在宅クリニックの理念である『患者さんの「自分らしく生きる」を支えたい』についても伺いたいのですが、「自分らしく生きる」ためにどのようなサポートをされているのでしょうか？

例を挙げると、ご自分では歩けないがん末期の患者様がいらっしゃいました。酸素を吸入しているため、少し動くと息苦しくなってしまいます。
もともとグルメな方で、ご家族と一緒にいろんなお店に行くのが好きだったそうです。がん末期でしたが食欲があり、車で1時間くらいかかるお店に行きたいというご希望がありました。

それならと、まずは長時間の移動に耐えられるようにリクライニングできる車椅子を準備したほうがいいとアドバイスし、ケアマネジャーさんに相談して手配しました。
それから、外出時に必要なボンベの数をご家族と一緒に計算して、必要な酸素ボンベも用意しました。

外出時には急変する可能性もありますが、ご本人やご家族が「こんなことなら行かなければよかった」などと後悔する事態は避けなければなりません。
リスクやもしものときの対処法、酸素の流量の指示、酸素ボンベの使い方などを十分に説明し、息苦しさが出たときに飲んでいただく薬も処方して、安全に戻って来られるようにしました。

旅行に行きたいという方には、旅行先の病院を事前に調べて、診療情報提供書というお手紙をお渡ししておきます。これは、旅行中に何かあった際に、現地の病院に病状などを把握していただくためのものです。何かあれば私もその病院に電話して、患者様の状況などをお伝えするようにしています。

ほかにもいろいろありますが、患者様が自分らしく生きられるよう、その方に合わせた支援を心掛けています。

家が好きな方、しんどい方は訪問診療の検討を

――どのような方に訪問診療を利用してほしいと思われますか？

まずは、家が好きな方ですよね。それから、しんどいと思いながら通院している方も、利用を検討していただいてよいかと思います。
体力的な辛さだけでなく、病院の先生から説明を受けてもよく理解できない方、精神的または認知機能的に辛さを感じている方は、少なくとも当クリニックをご利用いただければ楽になると思います。

かりん在宅クリニックで訪問できるエリアは、墨田区・荒川区・台東区の全域と、足立区・葛飾区・江戸川区・江東区の一部区域です。
最期まで家で過ごしたい方、ご本人に合わせた医療を受けたい方、辛さを抱えている方は、ぜひ一度ご相談ください。

（*）厚生労働省「在宅医療（その１）」