ケアプランとは？作成の流れと注意点をわかりやすく解説

ケアプランは介護保険サービスの利用に欠かせないもので、一般的にケアマネジャーが作成します。
ここでは、ケアプランの役割や、ケアプラン作成の流れ、ご本人やご家族が意識するべき作成時のポイントなどを、ケアマネジャーが詳しく解説します。

ケアプランとは

介護サービスを利用するためにはケアプランが必要だっポ。

ケアプランとは、介護を必要とする方が適切な支援を受けながら、その方らしく可能な限り自立した生活を送るための介護サービスの計画書です。要介護・要支援者が介護サービスを利用するために必要となります。
その方が望むその方らしい生活を実現するための自立支援が、ケアプランを作成する最大の目的です。

ケアプランは一般的にケアマネジャーが作成しますが、ご本人やご家族と相談しながら一緒に作り上げるようなイメージです。
ご本人の基本情報、課題（ニーズ）、利用する介護サービス、援助の方針と具体的な内容、サービスのスケジュールなどが細かく記載されます。

ケアプランの種類

ケアプランの種類について解説するっポ。

ケアプランには以下の3種類があります。

それぞれのケアプランについて、詳しく解説します。

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、自宅などの居宅で生活を送る方が適切な介護サービスを受けるためのケアプランです。要介護1～5の認定を受けた方が対象で、日常生活の課題、課題に対する援助の方針などが記載されます。

ご本人らしい生活を送れるよう長期目標・短期目標が設定され、目標達成と課題解決に必要な介護サービスと週間スケジュールも記載されます。

以下は、自宅などの居宅で受けられる主な介護サービスです。

• 訪問介護
• 訪問看護
• 通所介護（デイサービス）
• 通所リハビリテーション（デイケア）
• 短期入所生活介護（ショートステイ）
• 小規模多機能型居宅介護
• 福祉用具貸与　など

介護保険サービスの種類について詳しくはこちら

施設サービス計画書

施設サービス計画書は、施設に入居する方が適切な介護サービスを受けるためのケアプランです。要介護1～5の方が対象になります。
ご本人が抱える日常生活上の課題を分析し、施設で可能な限り自立した暮らしを送れるように、具体的な支援内容や目標などが計画的に組まれます。

以下は、施設サービス計画書の対象となる介護サービスです。

• 特別養護老人ホーム
• 介護老人保健施設
• 介護医療院
• 特定施設入居者生活介護

介護予防サービス計画書

介護予防サービス計画書は、要支援1・2の方を対象としたケアプランです。要支援は介護が必要になる手前の段階となるため、生活の不自由さをサービスで補うよりも、機能回復を目指して“できること”を伸ばすよう計画を立てます。

介護予防サービスの計画書には、ご本人の基本情報、運動や対人関係などの状況、ご本人やご家族の意向・課題などが記載され、目標達成のために必要な支援内容や、具体的な介護予防サービスも記されます。

以下は、主な介護予防サービスです。

• 介護予防訪問入浴介護
• 介護予防訪問看護
• 介護予防通所リハビリテーション
• 介護予防短期入所生活介護　など

介護予防サービスについて詳しくはこちら

ケアプラン作成から介護サービス利用までの流れ

ケアプランはどんな流れで作成されるのかな？

ケアプランを作成する最初の段階として、まずは要介護認定を受ける必要があります。要介護認定は、お住いの市町村役場などで申請できます。
認定調査を経て、要介護認定の結果が出たら次のステップに進んでください。

要介護認定の流れについて詳しくはこちら

1.ケアマネジャーを探し、面談する

介護度が確定したら、要介護1～5の方は居宅介護支援事業所のケアマネジャーに、要支援1・2の方は地域包括支援センターにケアプラン（介護予防ケアプラン）の作成について相談します。
介護予防ケアプランは、地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成するケースも少なくありません。
ご本人が相談できないときは、ご家族や各機関などが代理で対応することも可能です。

その後は、ケアマネジャーが自宅を訪問して面談します。ご本人の状態やご家族の状況などの情報を収集することが目的です。

信頼できるケアマネジャーの探し方はこちら

2.ケアプランの原案が作成される

ケアマネジャーは、面談で収集した情報を分析し、課題を明確にします。それから、課題解決に向けたケアプランの原案を作成します。
ケアプランの原案には、ご本人やご家族の真の意向が反映され、介護サービスの内容や利用回数、事業所名などが具体的に記載されます。

3. ケアプランの原案内容を確認する

作成されたケアプランの原案は、サービス担当者会議で検討されます。サービス担当者会議の出席者は、ご本人、ご家族、ケアマネジャー、主治医、介護サービス事業者の担当などです。
サービスの内容は適切か、過不足や方針に問題はないかなど、皆で意見を出し合います。

4. ケアプランの原案を修正する

サービス担当者会議での協議を受け、ケアマネジャーは必要に応じてケアプランの原案を修正します。

5.ケアプランが交付され、介護サービスの利用を開始する

ケアプランの内容はご本人やご家族に十分に説明され、納得と同意が得られると正式にケアプランが交付されます。その後、ケアプランに基づいて介護サービスの提供が開始されます。

6.ケアマネジャーがモニタリングを行う

介護サービスの利用を開始した後も、ケアマネジャーは少なくとも月1回は本人のもとを訪問します。生活の様子やサービスの利用状況、環境の変化などを確認し、より適切な支援ができるよう、必要があればケアプランの内容を調整します。

ケアプラン作成時の3つのポイント

ケアプランに本人や家族の意向を反映するためには、注意すべきポイントがあるっポ。

ケアプランは一人ひとりに合わせて作成されます。できるだけ希望に沿ったサービスを受けるためには、ケアプランを作成するときに以下のポイントを意識してみてください。

ケアマネジャーに要望・困りごとをはっきり伝える

ケアプランは、ケアマネジャーとご本人・ご家族が一緒に作り上げるものです。もしケアマネジャー任せにしてしまうと、イメージと異なるケアプランになってしまう可能性があります。

ケアマネジャーは介護の専門職ですが、「こうしてほしい」「これが不安」などは伝えなければなければ理解してもらえません。よりご本人に合ったケアプランを作成するめには、要望や悩みを率直に伝えることがポイントです。

ケアプランは介護サービスの利用に直結します。必要なサービスを受けるために、ご本人やご家族も積極的に関わるようにしましょう。

ケアプランの内容は確認する

ケアプランの内容はしっかり確認するようにしてください。ご本人やご家族が抱える課題を解決できるか、その方らしい生活に近づけるかを見極めましょう。

また、費用の確認も忘れてはいけません。ケアプランを確認する際は、サービス内容だけでなく、費用面も丁寧なチェックが必要です。サービスの選び方によっては、思わぬ出費につながるケースもあります。

介護サービスを利用すると、1〜3割の自己負担が発生します。また、要介護度に応じた支給限度額を超えると、超えた分は全額自己負担になります。

＊1割負担・1単位10円の場合

ケアプランの内容は定期的に見直す

ケアプランは一度作成したら終わりではありません。ケアマネジャーは定期的にモニタリングし、必要に応じてケアプランを見直します。
もし新たな困りごとができたら、ケアマネジャーに伝えてケアプランに反映してもらいましょう。急を要するケースでも柔軟に対応してもらえます。

ケアプランに関するよくある質問

ケアプランに関するよくある質問に回答するっポ。

ここでは、はじめてケアプランを作成するときに抱きやすい3つの疑問について、ケアマネジャーが解説します。

ケアプランの作成に料金はかかる？

ケアプランの作成に利用者負担はありません。要介護認定を受けている方は、ケアマネジャーが無料でケアプランを作成します。

ケアマネジャーの役割はケアプランを作成するだけ？

ケアマネジャーの主な役割は、利用者一人ひとりの生活状況や希望などに合わせてケアプランを作成することです。その後も月に1回程度は利用者のもとを訪問し、モニタリングやケアプランの見直しなどを行います。

また、サービスが円滑に提供されるよう各サービス事業者や医療機関との連携・調整など、利用者がその人らしく可能な限り自立した生活を送れるように支えるのが、ケアマネジャーの仕事です。

ケアプランは自分で作成できる？

ケアプランは一般的にケアマネジャーが作成しますが、実はご本人やご家族によるセルフケアプランの作成も可能です。

しかし、ケアプランの作成には、介護保険やサービスの内容、地域の情報など、専門的かつ幅広い知識が必要になるため、一般の方によるセルフケアプランの作成は難易度が高いといえるでしょう。

ケアマネジャーは、介護の専門職という立場・客観的な立場から、ご本人やご家族の情報を分析し、課題解決に向けた支援内容を組み立てることができます。また、ケアマネジャーにケアプランを作成してもらっても、費用はかかりません。
特別な理由がなければ、ケアプランの作成はケアマネジャーに依頼するほうが安心でしょう。

ケアプランは「その人らしさ」を支援する計画書

ケアプランは、介護を必要とする方が適切な支援を受け、その方らしく可能な限り自立した生活を送るための介護サービス計画書です。
意向に沿ったケアプランにするためには、ケアマネジャー任せにせず、ご本人やご家族の要望をはっきり伝え、ケアプラン作りにしっかり関わることが大切です。

ケアプランはケアマネジャーに無料で作成してもらえます。プロの力を借りながら、お一人おひとりに合ったケアプランを通して、ご本人らしい生活を目指しましょう。